"스스로 발치하면 보험금 지급 NO"..분쟁 많은 보험약관 모음ZIP

최근 질병, 상해, 간병 등을 보장하는 제3보험 상품이 다양화·복잡화됨에 따라 보험 가입자와 보험회사간 분쟁이 지속적으로 증가하고 있습니다.

금융감독원은 보험금 청구시 불이익이 없도록 소비자 이해를 돕고자 주요 민원사례를 통해 가입자가 놓치기 쉬운 약관 내용을 안내하고 있습니다.

이 가운데 치아보험과 간병, 수술, 입원보험에 대한 소비자 유의사항을 소개합니다.

◇ 치과보험 관련 소비자 유의사항

○…L씨는 치아가 흔들리자 집에서 스스로 흔들리는 치아를 뽑은 후 치과를 방문해 임플란트 치료를 받고 보철치료비 보험금을 청구했으나, 보험금 지급이 거절됨.

→ 보험가입 이후 치과의사의 발치 진단에 따라 영구치를 발치한 후 보철치료를 받아야 보험금을 지급받을 수 있습니다.

○…P씨는 기존 브릿지를 제거한 후 새롭게 브릿지 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절됨.

→ 기존에 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우에는 보험금을 지급받지 못합니다.

○…C씨는 보험 가입 전 어금니 충치로 크라운 치료가 필요하다는 소견을 받고, 보험 가입 후 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절됨.

→ 충치, 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

○…J씨는 영구치 1개를 발치하고 양 옆 치아(지대치)에 보철물을 연결하는 브릿지 치료를 받았는데, 1개 치아 보철치료에 대한 보험금이 지급되자 지대치인 양 옆 2개 치아에 대해서도 보험금 지급을 요구하였으나 거절됨.

→ 브릿지, 임플란트의 경우 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정됩니다.

◇간병, 수술, 입원 보험 관련 소비자 유의사항

○…C씨는 간병인지원 입원일당 특약에 가입하고, 척추질환으로 병원에 입원하여 임의로 간병인을 사용한 후 간병인 사용비용을 청구하였는데, 적은 금액의 입원일당이 지급됨.

→간병인 사용 전에 보험사에 간병인을 신청하지 않고 임의로 사용한 경우 간병인지원 비용을 보상하도록 권고하기 어렵습니다.

○…K씨는 얼굴에 난 종기를 치료하기 위해 절개수술을 받고, 질병 수술보험금을 청구하였으나, 보험금 지급이 거절됨.

→수술보험금은 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당하지 않으면 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

○…M씨는 지하철 출입문에 끼이는 사고로 어깨 회전근개파열 등의 상해를 입고 이를 치료하기 위해 병원에 입원 중 소화불량, 역류성 식도염 등 질병이 발생하여 이에 대한 치료를 병행함. 이후 보험회사로부터 상해입원일당을 수령한 후 질병입원일당을 추가로 청구하였으나, 질병입원일당 지급이 거절됨.

→상해 또는 질병 입원일당은 각각 상해 또는 질병에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 입원인 경우만 인정됩니다.

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